Ной связки проявляется в виде симптома бокового отведения (рис. 4.26). На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две линия кена связки, вплетающиеся в заднюю стенку, – lig. Popliteum obliquum (см. рис. 4.23). Tibialis идет общий малоберцовый нерв, n.
Передний проекционный доступ к нервам.
Под кожей между листками поверхностной фасции впереди надколенника находится синовиальная сумка, bursa prepatellaris subcutanea. Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем «слабом месте» лежит m.
Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.
- Эти артерии проходят через отверстия в сухожилиях приводящих мышц и прободают (отсюда название) медиальную и заднюю межмышечные перегородки, покрывающие приводящие мышцы спереди и сзади.
- Глубокое отверстие (бедренное кольцо) бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки.
- Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы.
- При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.
- На уровне ладьевидной кости (определяется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная артерия стопы лежит латерально от сухожилия m.
Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, для нижней конечности – костно-пластический. Начало костнопластическим ампутациям положил Н.И. Пирогов, который впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости (см. рис. 4.62).
Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.
Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синовиальной оболочки латеральный и медиальный отделы коленного сустава разобщены. Кроме того, те же связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления проникновению гноя из одной части в другую до определенного времени. Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедра, состоит из двух слабо вогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок. Последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедра и суставными поверхностями большеберцовой кости (рис. 4.22).
Области и доступы к сосудисто нервным пучками
Кроме внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. Cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедра с area intercondilaris anterior tibiae (рис. 4.24). Ности менисков с суставной капсулой полость коленного сустава делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший (большеберцово-менисковый) отделы. На надколеннике капсула прирастает к краям его хрящевой поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел сумки, как в рамку. Каждый мениск представляет собой трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной сумкой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен.
В подкожной клетчатке дистально находится тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен межплюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной венозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идет к передней поверхности медиальной лодыжки. Dorsalis pedis с одноименными венами и n. Fibularis profundus располагаются в костно-фиброзном канале длинного разгибателя большого пальца.
Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по форме похож на букву С, а латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig.
Collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae) и с латеральной стороны lig. Collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae). Последняя связка имеет форму шнурка, который не срастается с суставной сумкой, отделяясь от нее жировой клетчаткой. Poplitea, располагается еще глубже и медиальнее, ближе всего к бедренной кости. Запомнить их расположение по отношению друг к другу легче с помощью мнемонического приема (НЕрв, Вена, Артерия – НЕВА). Так они располагаются в направлении сзади наперед и с латеральной стороны в медиальную.
Старос отказывается, и Толл решает присоединиться к Старосу на линии фронта, чтобы увидеть ситуацию. Несколько десятков лет назад Кен Вуд потрудился над бесплатной, на то время, торговой стратегией. Ее базой оказался индикатор торгового канала CCI и LSMA, откуда и название “Woodies CCI”. С летающими врагами и врагами ближнего боя справиться относительно легко.
Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы.
Позже в сражении, продвинувшись дальше вверх по холму, отделение во главе с сержантом Кеком прячется за холмом от вражеского огня, ожидая подкрепления. Кек тянется к гранате на поясе и случайно выдёргивает чеку, затем бросается назад и погибает. Подполковник Толл приказывает командиру роты, капитану Джеймсу Старосу, взять бункер лобовой атакой, чего бы это ни стоило.
Transversum acetabuli, оставляя свободным отверстие между этой связкой и краями вырезки. Герметизм сустава в этом месте достигается за счет синовиальной оболочки, которая прикрывает здесь связку головки. Следующим слоем является тазовая кость, ацетабулум и тазобедренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой бедренной кости (см. рис. 4.11). Подкожная жировая клетчатка обычно сильно развита. В нижнемедиальном отделе (у седалищного бугра) клетчатка ячеистая из-за соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к собственной фасции.
Через бедренный канал может выходить одна из наружных грыж живота – бедренная. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви. Бедренная артерия может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении. Поверхностная наружная половая артерия, а. Pudenda externa superficialis, идет кнутри, в область промежности.
Collaterale tibiale под сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиальной головкой m. Biceps femoris, лежит наиболее латерально. Ее длинная головка начинается от седалищного бугра, короткая – от linea aspera и наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется к головке малоберцовой кости. На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней – на linea intertrochanterica, по верхней – на уровне наружной четверти длины шейки. По задней поверхности шейки прикрепление сумки варьирует в больших пределах – от 2/3 до 1/2 ее длины и даже менее.
Верхняя и нижняя границы – те же, что и для передней области. Боковые проходят по краям пяточного сухожилия. Popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного https://g-forex.org/ сустава и примерно в 20% случаев – с полостью межберцового сустава, соединяя их. Снаружи от капсулы сустава залегает ряд синовиальных сумок, некоторые из них сообщаются с суставом.
Глубокая артерия бедра, а. Рrоfunda femoris, – главная сосудистая коллатераль бедра – иногда по диаметру равна бедренной. Она отходит обычно от задненаружной, реже – от задней или задневнутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии 1-6 см от паховой связки. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра (рис. 4.7). Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе.
Спереди кольцо ограничивает паховая связка, сзади – гребенчатая связка, lig. Pectineale, или связка Купера, располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально – лакунарная связка, lig. Lacunare (Gimbernat), располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной. Через мышечную лакуну в клетчатку бедренного треугольника могут проникать так называемые псоас-абсцессы, или натёчные холодные абсцессы. Это происходит в тех случаях, когда источник гнойной инфекции находится на удалении от этой области.
Ей нужно будет встать лицом к дереву напротив канатной дороги, которое соединено с другой стороной троса. Она должна выстрелить в синий кристалл на стволе дерева, чтобы привести канатную дорогу в движение и доехать на ней до другого конца. В конце линии Кена может спрыгнуть с деревянного вагончика и взобраться на дерево.
